A revolução tranquila no IPO

A estratégia foi o pontapé de partida num dos hospitais que lida com uma das doenças crónicas mais dramáticas. Os resultados dos programas de mudança em curso poderão "exportar" a metodologia de reflexão e acção estratégica que está a ser utilizada.

Jorge Nascimento Rodrigues

O especialista Peter Juhn fala da gestão da doença
Regressar a Peter Drucker sobre a gestão de instituições públicas

O Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil em Lisboa arrisca tornar-se em Portugal um caso de estudo na gestão pública de saúde. Soube antecipar-se ao momento actual de turbulência, tendo iniciado formalmente há cinco meses (em 2002) um processo de reflexão e acção estratégicas que envolve actualmente 60 quadros em grupos de trabalho e que já foi divulgado a mais de 40% do corpo hospitalar que ronda hoje os 2000 profissionais. Os programas lançados visam atacar em vários tabuleiros em simultâneo - produtividade, melhoria do atendimento, melhoria das instalações, definição de prioridades nas patologias, processo de gestão do doente, e gestão da informação e do conhecimento clínicos. O processo foi desencadeado sem fanfarra e pretendeu ser "tranquilo", longe dos holofotes.

A instituição quer consolidar uma imagem de centro oncológico de excelência no país, mantendo a actual composição social diversificada dos doentes que abrange. Quer resolver a curto prazo um problema crítico ligado ao sistema de informação e comunicação clínicas, considerado uma potencial "alavanca concorrencial". Pretende responder a um conjunto de oportunidades de actuação já visíveis (radiologia de intervenção, gestão da doença por patologias, eventual consultoria via Web, actuação junto de grupos de risco para diagnóstico pré sintomático) e estar atenta à concorrência futura de prestadores privados em fases específicas da doença susceptíveis de alta rentabilidade económica.

No decurso da reflexão surgiu uma divisa - um doente, um plano de cuidados, um gestor. Ela pretende ser o elemento estruturador da gestão hospitalar e da vida do dia-a-dia. E, provavelmente, pela primeira vez em instituições de saúde, ouve-se falar de sistema de vigilância estratégica com o objectivo de resposta estratégica em tempo real face a mudanças inesperadas.

Vantagem competitiva

O Centro Regional de Lisboa do IPO tem uma imagem de referência nacional na população com a terrível doença crónica e junto das suas famílias. A palavra fatídica "cancro" é muitas vezes poupada na linguagem do dia-a-dia hospitalar em que se sucedem reabilitações - algumas de figuras públicas - ou uma morte digna. Ainda recentemente, a revista portuguesa Grande Reportagem (na sua edição de Junho de 2002) intitulava «Anjos de Carne e Osso» referindo-se ao pessoal do IPO e referia que o segredo era o facto de que ali «as pessoas não são números».

Por detrás desta constatação do repórter está aquilo que é a "vantagem competitiva" do IPO numa área em que é frágil a fronteira entre a vida e a morte. «No IPO o doente é o centro de atenção, está no posto de comando», diz-nos Manuel Abecasis, 51 anos, director do Centro de Lisboa, para onde entrou há quase 20 anos, tendo sido pioneiro em transplantações de medula óssea no nosso país. Não se trata de retórica, frisa o nosso interlocutor, para sublinhar que essa abordagem implica «a consideração pela evolução temporal da doença e das suas sequelas, a sua dimensão social e afectiva, e o respeito pela autonomia do doente».

Esta vantagem foi "descoberta" no decurso da reflexão estratégica iniciada este ano que apontou como força estratégica da instituição uma prática de relacionamento personalizado com o doente, que foi designada, na linguagem da gestão, por «flexibilidade operacional no tratamento do utente, na gestão dos cuidados do doente oncológico», refere, por seu lado, Jorge Varanda, 56 anos, administrador delegado do IPO em Lisboa e um administrador hospitalar de carreira formado em 1979.

Cultura de hospital

Essa flexibilidade deriva de «uma cultura hospitalar que vem desde a fundação», comenta João Oliveira, 47 anos, director clínico, com uma carreira de 30 anos em hospitais. «Quando entrei para aqui, verifiquei que isto era mais parecido com um hospital do que nos outros lados onde estive», ironiza. «Os profissionais do hospital não se encontram só na altura do café de manhã. Aqui à vida de hospital», complementa Manuel Abecasis.

Esta cultura histórica encontrou nesta nova administração, nomeada no ano passado, um ingrediente cosmopolita importante. Os três membros da direcção têm no currículo uma experiência internacional hospitalar: Abecasis em Inglaterra e França, João Oliveira em França e Jorge Varanda estagiou na famosa Clínica Mayo nos Estados Unidos. Varanda participou inclusive em iniciativas de reflexão estratégica similares nomeadamente ligadas à melhoria contínua da qualidade. Mas acha que «neste caso, estamos a ir mais longe com a metodologia que nos trouxe o consultor».

Barreira ideológica

A metodologia que está a ser aplicada pela firma portuguesa Luís Pessoa Consultores Associados tem tido êxito noutros casos quer no mundo empresarial como em instituições, nomeadamente no âmbito do Programa Infante da Associação Empresarial de Portugal. Mas este caso é especial, confessa Luís Pessoa: «Foi um desafio original. A área não é fácil, pois há uma barreira inicial - a desconfiança em relação à estratégia -, e, dado existirem muitas maneiras diferentes de pensar e um grande mosaico de interesses profissionais, a discussão é muito viva».

A ideia feita de que «a estratégia não é para aqui chamada», que os profissionais hospitalares não têm de começar por debater essa questão preliminar, está muito arreigada. A discussão tende a centrar-se nos detalhes e pormenores do dia-a-dia, e perde a visão de conjunto. Só pela motivação estratégica se «pode criar uma cultura de que os objectivos institucionais devem predominar sobre a vontade de salientar estatutos individuais ou de classe profissional», lê-se no documento de estratégia do IPO, e assim combater com dureza práticas e esquemas lesivos do serviço púbico.

No meio de uma babilónia deste tipo, a tentação é grande em crer que os problemas estruturais se resolvem por decreto mexendo sobretudo nalguns "paradigmas" práticos como controlar a caneta do médico (prescrição de medicamentos, uso de meios complementares de diagnóstico), fazer uma gestão mais eficaz das "altas" (custos de internamento e hotelaria) e dos blocos operatórios (capacidade não utilizada), e mão de ferro nas admissões de pessoal. O uso de indicadores de produtividade também não é linear e pode haver a tentação de cortar custos hospitalares "externalizando-os" (aumenta-se o numerador mas à custa da saúde do denominador, os doentes).

A montante destas mexidas deverá estar a estratégia e a mobilização dos colectivos hospitalares. Essa parece ser a lição da experiência internacional.

A HORA DA MEDICINA PRO-ACTIVA
A visão de Peter Juhn, um dos especialistas internacionais em gestão da saúde
Sítio na Web da Kaiser Permanente | Entrevista com Peter Juhn em inglês
Livro publicado em inglês e português pela Comissão Sectorial de Saúde do IPO em Dezembro de 2000 sobre Gestão da Doença & Qualidade em Saúde

A grande reforma estrutural da política e prática de Saúde está na parte mais difícil - na mudança de paradigma estratégico, diz-nos Peter Juhn, um médico reputado e especialista de gestão da doença nos Estados Unidos, que é vice-presidente da WellPoint Health Networks, na Califórnia. «Em vez de jogar todas as cartas no paradigma do corte de custos, é mais inteligente e sensato centrar na mudança de orientação dos actuais sistemas de 'emergência' na saúde à espera que o doente precise de ser salvo, para o desenvolvimento de sistemas preventivos e predicativos que ajudem os doentes a evitar doenças caras para o sistema de saúde e debilitadoras em termos pessoais», afirmou-nos Juhn, que foi director executivo do Care Management Institute ligado à Kaiser Permanente, uma das mais prestigiadas instituições de saúde americanas.
Esta mudança para uma "abordagem pró-activa", como lhe chama Peter Juhn, implica três regras básicas de actuação: os profissionais de saúde têm de ser envolvidos no desenho e na implementação dos programas de gestão de doença; os próprios pacientes também têm de ser envolvidos, disponibilizando-lhes ferramentas e manuais para lidarem com a terapia; todas as recomendações políticas devem ser baseadas em eficácia comprovada, com evidência empírica. Juhn é um dos defensores de «dar poder ao doente» (na linguagem de gestão, o "empowerment" do doente) e de uma estratégia assente na gestão da doença e no plano do doente por parte da instituição.
O IPO em Lisboa iniciou a aplicação de algumas destas metodologias e tem em preparação um programa de gestão para o cancro da mama (o mais mortífero) que foi apresentado à Fundação Gulbenkian de Ciência. Caso o programa tenha êxito na prática poderá ser estendido a outras doenças da área oncológica com maior incidência na população de doentes.

REGRESSAR A PETER DRUCKER
A confusão entre management e gestão empresarial regressou ao debate público, dez a quinze anos depois, em torno da modificação da administração de entidades públicas em distintas áreas, da saúde à educação. Algumas interpretações simplistas, da altura, "traduziram" na divulgação popular ou nas medidas de políticas práticas expressões anglo-saxónicas ligadas ao management e ao espírito empreendedor (entrepreneurial) como sinónimo de "empresarial" ou de "empresarialização".
O erro começa por encarar o management apenas como a prática e a doutrina da gestão empresarial, dos negócios. Por mais irónico que pareça a primeira aplicação sistemática de princípios de gestão não ocorreu numa empresa, mas na reorganização do Exército dos Estados Unidos em 1901. Toda uma área de gestão da administração pública, do sector sem fins lucrativos e inclusive do chamado "terceiro sector" se tem desenvolvido ao longo de décadas.
Foi Peter Drucker, o principal teorizador da gestão, a colocar, em 1990, os pontos nos ii: «As lições (das entidades não empresariais que desenvolveram uma estrutura eficaz de governação) contradizem a convicção muito generalizada - mas errada - de que as instituições não lucrativas têm necessidade de ser geridas de um modo 'empresarial'. Não, de modo algum - estas instituições têm de estar empenhadas numa causa, numa missão de serviço público». No calão de gestão anglo-saxónica, «não lucrativas» abrange um mosaico de instituições desde as de serviço público ligadas ao Estado, até igrejas, associações ou fundações.
A mensagem de Drucker, particularmente na sua obra da altura Gerindo para o Futuro, era clara: o primeiro passo de gestão de uma instituição não lucrativa é estratégico («definir claramente a sua missão pública, e repetí-la quantas vezes forem necessárias»). Mas ser público não significa não definir objectivos, não implantar uma rigoroso gestão profissional, nem ter de prestar contas. Pelo contrário, dizia Drucker, «ainda necessitam de mais liderança e gestão do que os próprios negócios». Necessitam de uma gestão «especialmente boa», advertia o "pai" da gestão.


Muito Obrigado!
Comentário enviado por email em 19/08/2003 por uma leitora

De: Maria Torres
Data: 19/08/2003 23:05:01
Assunto: A revolução tranquila no IPO

Descobri, por acaso, o seu trabalho na net. De tudo o que li tenho a fazer um comentário: Tenho cancro, estou a ser tratada no IPO, e sinto que sou tratada como uma PESSOA... por todos, de médicos a auxiliares.

MUITO OBRIGADO
Maria do Carmo S. M. Torres

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